Aanvraag tot opname in het mailingbestand

Ik wens opgenomen te worden in uw mailingbestand en dit voor het ontvangen van (*:verplicht):

Elektronische nieuwsbrief
Informatie via post

Hieronder vindt u mijn cordinaten:

ORGANISATIE:
Naam organisatie:
Straat + huisnummer:
Postnr + gemeente:
Algemeen tel: Algemeen fax:    
Algemeen email:
Website:
PERSOON:
Voornaam/naam(*):  
Dienst:
Functie:
Correspondentie-
adres: Straat + nummer:
Postnr + gemeente:
Bovenstaand adres is mijn privé adres:
Tel: Fax:    
E-mail(*):
Opmerking:

 

Uw adresgegevens worden hierbij opgenomen in een bestand voor administratieve doeleinden. U hebt steeds recht op inzage en verbetering van dit bestand. U kan zich ook steeds uitschrijven.