Aanvraag tot schrapping opname mailingbestand

Ik wens mij te schrappen uit uw mailing bestand en dit voor (*=verplicht-:

Elektronische nieuwsbrief
Informatie via post

Hieronder vindt u mijn cordinaten:

ORGANISATIE:
Naam organisatie:
Straat + huisnummer:
Postnr + gemeente:

PERSOON:
Voornaam/naam (*):  
Correspondentie-
adres: Straat + nummer:
Postnr + gemeente:
E-mail (*):

Reden annulatie: